保單里你不知道的文字游戲

　　保險(xiǎn)合同上專業(yè)的條款內(nèi)容原本已經(jīng)晦澀難懂，加上保險(xiǎn)公司大玩文字陷阱的游戲，使得身處弱勢(shì)的投保人更加無(wú)從反抗、保護(hù)自己的利益。

　　亂花漸欲迷人眼。

　　中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷了這些年的發(fā)展，無(wú)論從規(guī)模上還是產(chǎn)品上都發(fā)生了巨大的變化。但欣欣向榮的背后卻也產(chǎn)生了一些難以調(diào)和的矛盾。隨著市面上保險(xiǎn)產(chǎn)品日漸增多，繁復(fù)的保險(xiǎn)條款開(kāi)始引發(fā)越來(lái)越多誤解和爭(zhēng)端，這從各級(jí)法院與日俱增的保險(xiǎn)理賠糾紛案件數(shù)量中就可見(jiàn)一斑。在今年以來(lái)審理的案件中，被保險(xiǎn)人在傷殘、意外身故后的壽險(xiǎn)理賠糾紛占大部分比例。

　　究其原因，有些是條款本身模棱兩可，普通人理解的字面含義與保險(xiǎn)的條款含義不同；有些是銷(xiāo)售人員在銷(xiāo)售過(guò)程中有意或無(wú)意地誤導(dǎo)，比如在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同條款作廣義解釋，而最終客戶要理賠時(shí)卻得到狹義的解釋。此外，形形色色的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)糾紛也層出不窮，絕大多數(shù)糾紛理由都是對(duì)專業(yè)的法律、條款理解有分歧。

　　盡管保監(jiān)會(huì)這兩年來(lái)出臺(tái)了不少規(guī)范，企圖阻止不規(guī)范的條款、用語(yǔ)所造成的誤解以及保險(xiǎn)“霸王條款”對(duì)處于弱勢(shì)的消費(fèi)者的“欺壓”，但被保險(xiǎn)合同中的“文字游戲”和銷(xiāo)售技巧忽悠的仍然大有人在，當(dāng)引起投保人足夠重視。

　　重疾險(xiǎn):免責(zé)條款要格外留意

　　案例

　　幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司體檢后予以承保。曹女士交納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同成立。曹女士在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，經(jīng)三家醫(yī)院診斷，一致認(rèn)為其患有急性心肌梗。曹女士心想剛好有保險(xiǎn)，算是不幸中的萬(wàn)幸，隨即向保險(xiǎn)公司提起理賠，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司明確答復(fù)：拒絕給付。保險(xiǎn)公司認(rèn)為曹女士雖患有心肌梗，但其病癥不符合其保險(xiǎn)條款中關(guān)于“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的要求，故根據(jù)合同規(guī)定，如不能同時(shí)具備上述3項(xiàng)指標(biāo)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)免除賠付的責(zé)任。

　　經(jīng)鑒定，曹女士所患的心肌梗確有一項(xiàng)不符合保險(xiǎn)條款的指標(biāo)，但她聲稱在訂立合同時(shí)保險(xiǎn)公司并未對(duì)“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的規(guī)定作出說(shuō)明，自己并不知道3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)含義，因此該項(xiàng)條款無(wú)效。特別是該份保險(xiǎn)單在“字面上”沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款作出著重說(shuō)明，未作清楚的交代。保險(xiǎn)公司辯解說(shuō)，訂立合同時(shí)，本公司將免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行了口頭說(shuō)明，該免責(zé)條款是有效的。

　　自2007年8月1日起，保險(xiǎn)公司簽訂的重疾險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范最大的貢獻(xiàn)就是將評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)改為臨床醫(yī)學(xué)，因而對(duì)投保人更為有利。據(jù)記者了解，以中國(guó)人壽為代表的許多保險(xiǎn)公司相應(yīng)修改了其條款中對(duì)疾病的定義和承保范圍。

　　針對(duì)上述案例，上海德理律師事務(wù)所的周律師表示，該保險(xiǎn)合同關(guān)于免責(zé)條款沒(méi)有作著重說(shuō)明，并且這部分屬于格式條款，應(yīng)該無(wú)效，所以應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。“所謂的格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定、并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款，也就是居于強(qiáng)勢(shì)地位的一方預(yù)先給另一方準(zhǔn)備的合同，在這里就是保險(xiǎn)公司給投保人準(zhǔn)備的合同，這種情況下，由于投保人處于弱勢(shì)，因此必須要求保險(xiǎn)公司對(duì)某些牽涉到切身利益的條款予以重點(diǎn)說(shuō)明。”

　　周律師表示，保險(xiǎn)公司所謂的“口頭說(shuō)明”需要保險(xiǎn)公司舉證，若無(wú)法舉證則無(wú)效。[page]

　　車(chē)險(xiǎn):小心條款與代理人雙重誤導(dǎo)

　　案例

　　9月初，湖北省襄樊市襄城區(qū)人民法院對(duì)一起車(chē)險(xiǎn)拒賠糾紛案件作出審判。車(chē)主崔某的車(chē)輛在投保后發(fā)生交通事故受損，交警部門(mén)認(rèn)定對(duì)方全責(zé)。崔某遂要求保險(xiǎn)公司予以理賠，遭拒。法庭上，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，崔某未直接向肇事者進(jìn)行索賠，是放棄對(duì)第三者賠償?shù)男袨?，依照保險(xiǎn)合同可以不予賠償。

　　另一起引人注目的案件是保險(xiǎn)公司拒不承認(rèn)辦理車(chē)險(xiǎn)承保的業(yè)務(wù)員隸屬本公司。保險(xiǎn)公司聲稱為車(chē)主提供業(yè)務(wù)辦理的業(yè)務(wù)員并非本公司員工，而是汽修公司工作人員代理，保險(xiǎn)公司未能收到車(chē)主支付的保費(fèi)，故保單不能生效，并對(duì)事故作出拒賠決定。

　　在前一個(gè)案例中，保險(xiǎn)公司的說(shuō)法是對(duì)《保險(xiǎn)法》的曲解，崔某依照合同約定直接向投保車(chē)輛損失險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提出理賠是正確的。保險(xiǎn)公司在理賠后可以代為追償，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同先賠償給投保的車(chē)主，賠出去的這筆錢(qián)再由保險(xiǎn)公司自己向肇事方追償?！侗ｋU(xiǎn)法》第四十五條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。”法律賦予了投保人直接向保險(xiǎn)人（即保險(xiǎn)公司）索賠的權(quán)利以及保險(xiǎn)人在賠償后的代位追償?shù)臋?quán)利。

　　在后一個(gè)案例中，保險(xiǎn)公司的中介代理人在其中可能扮演了私吞保費(fèi)的角色，但這是保險(xiǎn)公司和中介單位之間的問(wèn)題，要投保人為此付上學(xué)費(fèi)、擔(dān)上損失是不合理也不合法的。

　　修理廠、4S店這些汽車(chē)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為當(dāng)前保險(xiǎn)公司獲取車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要渠道，對(duì)許多車(chē)險(xiǎn)投保人來(lái)說(shuō)既便捷又合規(guī)。作為投保人，看到車(chē)險(xiǎn)代理人出具保險(xiǎn)公司保單和代理證明，經(jīng)過(guò)正常手段支付保費(fèi)，卻無(wú)法享受到正常的理賠，理所當(dāng)然要訴諸法院。而審理本案的南匯區(qū)人民法院認(rèn)為，由于保險(xiǎn)公司未舉證，確認(rèn)投保人所說(shuō)的代理人與保單上的代理人簽名為同一人，根據(jù)保險(xiǎn)合同及由該代理人出具的證明，作為投保人有理由相信其有正當(dāng)代理權(quán)，并代表保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)，按照法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)車(chē)輛出險(xiǎn)后，其理應(yīng)按約及時(shí)履行賠付義務(wù)。根據(jù)雙方的約定，確定保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付投保人事故理賠款。[page]

　　意外險(xiǎn):“意外”難界定 責(zé)任不明晰

　　案例

　　近日，上海靜安法院協(xié)調(diào)了一宗因“意外”界定不明晰導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠的意外險(xiǎn)理賠案件。死者孫某曾在2001年7月與某保險(xiǎn)公司簽訂了《人身保險(xiǎn)合同》，還約定了含1萬(wàn)元附加意外傷害保險(xiǎn)。2006孫某因遭受他人故意傷害行為，在美國(guó)洛杉磯醫(yī)療中心死亡。孫某的丈夫龔先生遂以其身故受益人的身份向保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)理賠，卻遭到了拒賠的答復(fù)。

　　鬧上法庭后，保險(xiǎn)公司辯稱不承認(rèn)孫某是意外導(dǎo)致死亡，認(rèn)為孫某主要是“受傷后，監(jiān)護(hù)或照顧不周及產(chǎn)生的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，直接死亡原因是孫某本身多個(gè)器官衰竭，不符合合同約定的所遭受意外傷害而殘疾或死亡”，表示不同意龔先生的訴訟請(qǐng)求。最終在法院主持的調(diào)解下，雙方對(duì)保險(xiǎn)公司的賠付金額達(dá)成了一致意見(jiàn)。

　　無(wú)獨(dú)有偶，北京市順義區(qū)人民法院8月也審理了一起意外險(xiǎn)糾紛案：孩子生前連續(xù)在某保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，后因突發(fā)肝病醫(yī)治無(wú)效死亡，隨后其父母向保險(xiǎn)公司索賠意外病故的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司以該案不屬于理賠范圍和屬附加險(xiǎn)免賠范圍為由拒賠，保險(xiǎn)公司表示，因?yàn)楹⒆釉谕侗Ｇ耙言\斷出肝功能異常，并且在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院也未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，故不負(fù)責(zé)任。此案仍在待審。

　　對(duì)于類似案件，陽(yáng)光保險(xiǎn)意外險(xiǎn)專家的解釋是，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。

　　保險(xiǎn)中的“意外”雖然是“突然發(fā)生的”，但還包括“外來(lái)的、非本意的、劇烈的、非疾病的”等要素，而人們平時(shí)認(rèn)為的意外則帶有很強(qiáng)的主觀性——只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外。根據(jù)保險(xiǎn)中“意外”的定義，疾病引起的身故傷殘或者醫(yī)療費(fèi)用并不屬于意外險(xiǎn)的理賠范圍，因?yàn)榧膊∈莵?lái)自被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部的異變，不符合“外來(lái)的”的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然也有很多事故符合保險(xiǎn)中“意外”的定義，但因?yàn)闂l款中有“責(zé)任免除”而不能給付保險(xiǎn)金。

　　投保人不禁要質(zhì)疑，界定標(biāo)準(zhǔn)都是由保險(xiǎn)公司說(shuō)了算，普通人如何得知保險(xiǎn)條款中的眾多詞匯哪個(gè)是字面含義，哪個(gè)又是專門(mén)的“保險(xiǎn)含義”呢？如此咬文嚼字、歪曲常理，明顯是保險(xiǎn)公司不愿承擔(dān)責(zé)任的借口和騙局。

　　對(duì)此，該專家表示，意外險(xiǎn)分為意外傷害險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)。前一個(gè)案例中孫某投保的是意外傷害險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任一般包含意外身故和意外傷殘，有些產(chǎn)品還包括乘坐公共交通工具的多倍賠付和燒燙傷賠付責(zé)任。而意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任一般含有意外事故產(chǎn)生的門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、意外住院補(bǔ)貼等。孫某若投保了涵蓋意外醫(yī)療責(zé)任的意外險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就將賠償其治療費(fèi)用。

　　在第二個(gè)案例中，孩子的病故與猝死本來(lái)就不包含在意外傷害險(xiǎn)的責(zé)任范圍之內(nèi)，且有孩子的就診病例等證據(jù)表明其在保單生效前已經(jīng)患上該疾病，是帶病投保，故不能予以理賠。根據(jù)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的約定：被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療、或者未經(jīng)保險(xiǎn)人同意的轉(zhuǎn)院治療造成被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　專家還提醒消費(fèi)者，在購(gòu)買(mǎi)前，應(yīng)要求代理人出具完整的保險(xiǎn)合同，對(duì)意外險(xiǎn)免責(zé)范圍、承保事項(xiàng)及理賠等條款予以充分了解，以免出現(xiàn)理賠糾紛。投保人還要注意如實(shí)填寫(xiě)意外險(xiǎn)保單，避免填寫(xiě)錯(cuò)誤信息而令保險(xiǎn)公司在出險(xiǎn)時(shí)拒賠，造成不必要的損失。[page]

　　財(cái)產(chǎn)險(xiǎn):關(guān)鍵字理解大相徑庭

　　案例

　　深圳某裝飾公司購(gòu)買(mǎi)總保險(xiǎn)額為100萬(wàn)元的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后，由于空調(diào)水管配件質(zhì)量問(wèn)題造成水管漏水，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)20余萬(wàn)元。在保單上明確寫(xiě)著：“在保險(xiǎn)期內(nèi)，因水箱、水管爆裂(但不包括由于銹蝕引起)等風(fēng)險(xiǎn)造成的直接物質(zhì)損失，本公司同意按照本保單規(guī)定負(fù)責(zé)賠償。”裝飾公司負(fù)責(zé)人為購(gòu)買(mǎi)了這份保險(xiǎn)感到十分欣慰。本以為賠償是必然的事，孰料保險(xiǎn)公司玩起了文字游戲，表示水管是“脫落”而非“爆裂”，拒絕賠償。

　　接到“拒賠”通知書(shū)的該裝飾公司負(fù)責(zé)人對(duì)此表示強(qiáng)烈質(zhì)疑：“我們翻遍了保險(xiǎn)法律合同也沒(méi)有找到對(duì)‘水管爆裂’更詳細(xì)的解釋。按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，一定要水管四分五裂才能獲賠。而實(shí)際上，水壓大到一定程度只會(huì)將一根金屬管的兩個(gè)接頭撐爆滑牙，要產(chǎn)生裂紋是很困難的事。”

　　一份保單能生出多重理解，是目前保險(xiǎn)公司玩文字游戲最典型的例子。按照常理，漏水導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失是十分常見(jiàn)的一種風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保單都會(huì)將其列為主險(xiǎn)之一，許多家庭、公司就是沖著這類常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)才去投保財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)。而在這個(gè)案例中，保險(xiǎn)公司表示 “未見(jiàn)裂紋不賠”，但在向客戶收取保費(fèi)時(shí)卻并未想到告知其“水管爆裂也分幾種情況，在某幾種情況下是不賠的”，因?yàn)橐坏┤绱?，客戶很可能望而卻步，影響保單的銷(xiāo)售。

　　同樣的字眼，合同上的規(guī)定和投保人的理解往往是差之毫厘，謬以千里。投保人在購(gòu)買(mǎi)險(xiǎn)種時(shí)切記要問(wèn)清“哪些情況下可以理賠”，以確保自己的權(quán)益。

　　在保險(xiǎn)公估公司從業(yè)多年的潘先生告訴記者，一般的客戶如果對(duì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和責(zé)任范圍不太明白的話，可以選擇財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中比較常見(jiàn)的“財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)”，它對(duì)于“除外責(zé)任之外的原因引起保險(xiǎn)標(biāo)的的損失”都要承擔(dān)賠償責(zé)任，也就是說(shuō)，相對(duì)于其他財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)險(xiǎn)種，它的責(zé)任與理賠范圍較廣，對(duì)投保人比較有利。